РМЖ «Клиническая офтальмология»
ISSN 2311-7729 (Print), 2619-1571 (Online)

Методы удаления глазного яблока

Open access Antiplagiat

E-library Dimensions
VAK russian citation index ULRICHS
road doaj
ebsco РГБ

Импакт фактор - 0,820*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ




DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-1-37-48

Рубрика: Офтальмология
В России ежегодно проводится около 12 тыс. оперативных вмешательств по удалению глазного яблока, при этом более 50% пациентов — лица молодого трудоспособного возраста. Для удаления глазного яблока используются два основных метода: эвисцерация и энуклеация, однако систематизированный подход к выбору одного из них в конкретной клинической ситуации до сих пор не определен. В обзоре представлены данные зарубежной и отечественной литературы, определены показания и противопоказания к энуклеации и эвисцерации с учетом возможных осложнений, а также их преимуществ и недостатков в зависимости от клинической ситуации. Показано, что преимуществами энуклеации являются минимальный риск диссеминации опухолевого процесса и развития симпатической офтальмии на парном глазу, а также возможность детального морфологического исследования удаленных тканей, однако имеется более высокий риск послеоперационных осложнений, связанных с обнажением орбитального имплантата. В связи с этим при выборе энуклеации в качестве способа удаления глазного яблока для формирования опорно-двигательной культи важно правильно выбрать орбитальный имплантат, подходящий по размеру, конструкции, свойствам поверхности и биосовместимости материала, из которого он изготовлен.

Ключевые слова: энуклеация, эвисцерация, орбитальный имплантат, опорно-двигательная культя, глазной косметический протез, симпатическая офтальмия, анофтальмический синдром, обнажение имплантата.

Для цитирования: Гущина М.Б., Южакова Н.С., Гаврилова Н.А., Кондратенко Т.С. Методы удаления глазного яблока. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2020;1:37-44. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-1-37-48.

M.B. Gushchina1, N.S. Yuzhakova2, N.A. Gavrilova2, T.S. Kondratenko3

1Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery, Moscow, Russian Federation

2A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation

3Goldberg-Klinik Kelheim GmbH, Kelheim, Germany

About 12.000 eye removal surgeries are performed in Russian Federation every year. More than 50% of these patients are young working age individuals. Two major techniques of eye removal are used in clinical practice, i.e., evisceration and enucleation. However, systematic approach to the choice of surgical technique in certain clinical circumstances is not developed yet. This paper addresses foreign and domestic published data, indications and contraindications to evisceration and enucleation considering potential complications, their advantages and disadvantages depending on clinical situation. It was demonstrated that minimal risks of tumor cell dissemination and sympathetic ophthalmia as well as the possibility to perform detailed morphology of excised tissues are the advantages of enucleation. However, enucleation is associated with higher risks of postoperative complications resulting from orbital implant exposure. Considering this, it is important to select proper size-, construction-, and biocompatibility-matched orbital implant when choosing enucleation as an eye removal surgical technique.

Keywords: enucleation, evisceration, orbital implant, stump, artificial eye, sympathetic ophthalmia, anophthalmic socket syndrome, implant exposure.

For citation: Gushchina M.B., Yuzhakova N.S., Gavrilova N.A., Kondratenko T.S. Eye removal surgical techniques. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2020;20(1):–48. DOI: 10.32364/2311-7729-2020-20-1-37-48.



В Российской Федерации ежегодно проводится около 12 тыс. оперативных вмешательств по удалению глазного яблока, при этом более 50% пациентов составляют лица трудоспособного возраста (от 14 до 45 лет) [1, 2].

Для удаления глазного яблока используются два основных метода: эвисцерация и энуклеация, а также их различные модификации [1, 3–5]. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои преимущества и недостатки, однако систематизированный подход к выбору одного из них в конкретной клинической ситуации до сих пор не определен [6, 7].

История вопроса

Удаление глазного яблока можно назвать старейшей операцией в офтальмологии, она была описана в китайском трактате еще в 2600 г. до н.э. [6]. Много веков спустя, в 1555 г. J. Lange впервые в Европе упомянул про хирургическое вмешательство по удалению глаза. В 1583 г. G. Bartisch на основании собственного хирургического опыта подробно описал технику удаления глазного яблока вместе с окружающими тканями в книге под названием «Глазная служба» [1, 5]. В 1841 г. A.A. Bonnet и A.J. O’Ferral независимо друг от друга предложили метод удаления глазного яблока путем «вылущивания» его из теноновой капсулы, который получил название «энуклеация». В 1859 г. F. Arlt сформулировал этапы так называемой «классической» энуклеации, при которой производится циркулярный разрез конъюнктивы и ее отделение вместе с теноновой оболочкой от склеры до заднего полюса, последовательное отсечение сухожилий экстраокулярных мышц от глазного яблока, пересечение зрительного нерва, удаление глазного яблока и наложение швов [1].

В 1817 г. хирург J. Bear был вынужден удалить содержимое глазного яблока из полости склеры в связи с развившейся экспульсивной геморрагией в ходе проведения иридэктомии у пациента с глаукомой [6]. Так впервые был предложен альтернативный метод удаления глазного яблока — эвисцерация. Позже, в 1872 г., H.D. Noyes подробно описал собственную технику эвисцерации, которую он применил для лечения тяжелого внутриглазного гнойно-воспалительного процесса [8]. Основной, сохранившийся до настоящего времени и считающийся классическим способ эвисцерации был разработан A. Graefe в 1884 г. При данном способе производится циркулярный разрез конъюнктивы и ее отсепаровка до места прикрепления экстраокулярных мышц, затем выполняется циркулярный разрез склеры в 1–2 мм от лимба, удаляется роговица с перилимбальным ободком склеры и внутреннее содержимое глазного яблока. После чего выполняется гемостаз, тщательное промывание склеральной полости раствором антисептика и послойное ушивание послеоперационной раны [3, 9]. Данная методика позволяет сохранить экстраокулярные мышцы в местах их прикрепления к склере.

Во второй половине XIX в. с целью улучшения косметического и функционального результата операций по удалению глазного яблока предпринимались попытки восполнить утраченный объем мягких тканей с помощью различных материалов (резина, серебро, алюминий, шерсть, шелк, хлопок, парафин, агар, губка, слоновая кость и др.). В 1885 г. M. Chibet сообщил об имплантации глаза кролика в орбиту человека. Однако эти попытки не увенчались успехом в связи с несовместимостью перечисленных материалов с биологическими тканями пациента [9]. В том же 1885 г. P.H. Mules описал имплантацию в полость склеры полой стеклянной сферы, которая восполнила объем мягких тканей орбиты, что позволило значительно улучшить косметический результат операции [9]. С тех пор было предложено более сотни орбитальных имплантатов (ОИ) различной конструкции, выполненных из разнообразных материалов, использующихся для формирования опорно-двигательной культи (ОДК) при различных способах удаления глазного яблока [1]. В связи с этим несколько изменилась методика операции. При энуклеации сухожилия мышц до их отсечения прошивают, а после удаления глаза и размещения в полости теноновой оболочки имплантата прямые мышцы в зависимости от конструкции ОИ сшивают между собой над имплантатом или подшивают к нему. При эвисцерации склеру надрезают по четырем косым меридианам, а в ее полости размещают имплантат [1, 6, 9].

Симпатическая офтальмия после эвисцерации

С 1887 г. с активным внедрением в клиническую практику эвисцерации в литературе появились сообщения о симпатической офтальмии (CO), которая развивалась на парном глазу после проведения данной операции [10, 11]. По результатам исследований, посвященных поиску причин возникновения указанного осложнения, было установлено, что при эвисцерации имеется риск неполного удаления фрагментов увеапигментной ткани и сетчатки в области диска зрительного нерва, периневральных отделах и по ходу нервов и сосудов в склере, что может приводить к развитию аутоиммунных реакций и CO [11, 12]. Для устранения этого недостатка были предложены модификации эвисцерации с невротомией, коагуляцией эмиссариев и дополнительной резекцией внутренних слоев склеры [4, 13]. В последующих работах было показано, что частота возникновения данного осложнения относительно небольшая и составляет около 2% [7, 10, 12, 14]. В литературе последних десятилетий имеются лишь единичные описания СО как осложнения после эвисцерации [15, 16]. Данный факт, по мнению авторов, связан не только с более совершенными технологиями проведения хирургических вмешательств, но и с использованием в послеоперационном периоде современных стероидных препаратов, которые с высокой эффективностью предупреждают развитие аутоиммунных реакций [12, 17].

Тем не менее, по данным литературы, риск развития СО после эвисцерации существует, но не превышает такового после других внутриглазных хирургических вмешательств, а также проникающих ранений глазного яблока [14, 16–18]. Таким образом, эвисцерация не исключает развития СО у пациентов, ранее перенесших внутриглазные операции и травмы. Следовательно, подход к выбору метода удаления глазного яблока непременно должен быть обоснованным и взвешенным.

Показания к удалению глазного яблока

Согласно данным литературы основными показаниями для удаления глазного яблока являются злокачественные внутриглазные новообразования (ретинобластома, увеальная меланома и др.), не подлежащие органосохранному лечению, вялотекущий увеит на слепом суб­атрофичном глазу (травматический и нетравматический), терминальная болящая глаукома (первичная, вторичная, врожденная), буфтальм со стафиломами склеры, истончением роговицы и атрофией орбитальной клетчатки, тяжелый инфекционный процесс (эндофтальмит и пан­офтальмит), не поддающийся органосохранному лечению; травмы с размозжением оболочек и отсутствием перспектив органосохранного лечения; а также спокойные, но косметически неприемлемые глаза с деформированной глазной поверхностью, не позволяющей носить глазной косметический протез (ГКП) [1, 2].

Травмы органа зрения, а также их последствия (суб­атрофия, увеит травматической этиологии и пр.), по мнению ряда исследователей, являются одной из основных причин удаления глазного яблока (в среднем от 14,0 до 79,9% случаев) [2, 7, 19, 20]. Другие специалисты выдвигают на первую позицию внутриглазные опухоли (от 12,0 до 79,6% случаев) [21, 22]. Большинство авторов отмечают, что количество удалений глазного яблока по поводу терминальной болящей глаукомы в последнее время значительно снизилось. Согласно литературным данным в 1964–1992 гг. этот показатель составлял более 29,0%, в то время как в печатных работах, опубликованных после 1998 г., сообщалось о 3,5–6,0% таких случаев [2, 23–25]. Указанный факт, вероятно, связан с улучшением качества консервативного и хирургического лечения пациентов с глаукомой. Тяжелый инфекционный процесс, по данным различных исследователей, являлся причиной удаления глазного яблока в 1,0–8,1% случаев [22, 23].

Злокачественные новообразования

Анализ литературных источников показал, что в тех случаях, когда невозможно органосохранное лечение, злокачественные новообразования являются показанием к энуклеации и абсолютным противопоказанием к эвисцерации (табл. 1). Неоспоримым преимуществом энуклеации перед эвисцерацией является сведение к минимуму риска диссеминации опухолевого процесса [1, 7, 26]. По данным исследования W.A. Manschot, своевременно выполненная энуклеация при увеальной меланоме снижает смертность на 50–100% [27]. В свою очередь, после эвисцерации риск рецидива новообразований увеличивается [9, 11, 26]. Кроме того, удаление глаза методом энуклеации позволяет провести его детальное исследование с точной верификацией диагноза и распространенности опухолевого процесса в склеру и оболочки зрительного нерва. Следует отметить, что при выборе метода удаления глазного яблока чрезвычайно важна пред­операционная диагностика. Так, в литературе имеются описания клинических случаев, когда в слепых глазах с непрозрачными средами развивался гнойно-воспалительный процесс, который расценивался как инфекционный эндофтальмит или панофтальмит, в связи с чем пациенту выполнялась эвисцерация. В последующем устанавливалось, что причиной данного гнойно-воспалительного процесса являлся некроз увеальной меланомы [28]. Несмотря на то, что количество нераспознанных на дооперационном этапе новообразований в последнее время снизилось благодаря развитию современных методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонанская томография), любое подозрение на внутриглазную опухоль при невозможности пред­операционной дифференциальной диагностики является противопоказанием к эвисцерации [1, 26–28].

Таблица 1. Показания и противопоказания к эвисцерации и энуклеации Table 1. Indications and contraindications to evisceration and enucleation

Травмы

Различные травматические повреждения глазного яблока, в частности свежие проникающие ранения, не подлежащие органосохранному лечению, несмотря на вероятную угрозу развития симпатической офтальмии, по мнению ряда зарубежных авторов, являются показанием для эвисцерации [25, 26]. Считается, что своевременное радикальное удаление глаза до начала антигенной сенсибилизации (в сроки до 2 нед. после травмы) исключает развитие СО [12, 29]. Другие исследователи при проникающих ранениях глазного яблока с целью профилактики СО рекомендуют проводить энуклеацию в ранние сроки, особенно в случаях множественных разрывов склеры, а также при отсроченном лечении последствий травмы с ущемлением оболочек в рубцах, когда не представляется возможным полностью удалить увеальную ткань методом эвисцерации [2, 4, 16]. Особого внимания заслуживают пациенты с повторными травматическими повреждениями на слепом глазу, поскольку это несет более высокий риск развития СО, чем при первичном поражении. В связи с этим в подобных случаях также показана энуклеация (табл. 1) [12, 16]. Существует мнение, что при выраженных эписклеральных рубцовых изменениях в результате многократных экстрасклеральных операций по поводу отслойки сетчатки (циркляж, эпи­склеральное пломбирование) могут возникать сложности при удалении глазного яблока, затрудняющие его «вылущивание». Поэтому методом выбора в этих случаях является эвисцерация [19]. Однако под циркляжной лентой и в области эписклеральной пломбы нередко наблюдается их протрузия в полость глаза в результате ишемического некроза склеры, сопровождающегося местным воспалительным процессом. В связи с этим ставится под сомнение возможность использования патологически измененной склеры для формирования ОДК после эвисцерации.

Субатрофия и вялотекущий увеит

При субатрофии и вялотекущем увеите без ущемления оболочек в рубцах склеры, включая нетравматический увеит, также нет однозначного подхода к выбору метода удаления глаза. По мнению большинства авторов, может применяться как эвисцерация, так и энуклеация (табл. 1) [13, 30]. Однако существуют исключения, в частности вялотекущий увеит с положительной реакцией к увеопигментной ткани по результатам иммунологического анализа. Это является показанием к энуклеации с последующим детальным морфологическим исследованием удаленного глаза с целью выяснения этиопатогенеза заболевания — в тех случаях, когда сделать это до операции не представляется возможным (например, при эндогенном увеите неясной этиологии с последующим развитием субатрофии). Провести такое исследование крайне важно в связи с возможностью развития подобного патологического процесса на парном глазу [11, 16].

Терминальная глаукома, буфтальм и косметически неприемлемые слепые глаза

Основной целью удаления глазного яблока в этих случаях является купирование болевого синдрома и/или косметическая реабилитация пациента, при этом выбор метода удаления глаза в указанных ситуациях определяется в основном предпочтениями хирурга (табл. 1) [30]. Купирование болевого синдрома, связанного с внутриглазной гипертензией, одинаково эффективно достигается при обоих методах удаления глазного яблока [11]. Однако, по мнению большинства авторов, эвисцерация в данных случаях является более предпочтительной ввиду меньшей травматичности и благодаря получению лучшего функционально-косметического результата [20, 25, 31].

Инфекционные заболевания

При тяжелых гнойно-воспалительных процессах, не поддающихся органосохранному лечению (гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах, эндофтальмит, панофтальмит), большинство авторов отдают предпочтение эвисцерации, поскольку данное оперативное вмешательство проводится без пересечения зрительного нерва, что предупреждает распространение инфекции по периневральным пространствам в полость черепа и развитие тяжелых осложнений [2, 26, 31]. Таким образом, преимуществом эвисцерации перед энуклеацией в случаях инфекционно-воспалительных поражений глазного яблока является барьерная функция склеры в предотвращении распространения инфекции в ткани орбиты и полость черепа при условии ее сохранности. Однако в ретроспективном исследовании S.I. Afranetal у 165 пациентов с эндофтальмитом, подвергшихся энуклеации, не было зарегистрировано ни одного случая менингита благодаря проводимой интенсивной антибиотикотерапии, что свидетельствует о безопасности энуклеации при данной патологии [32]. Тем не менее окончательный выбор того или иного метода в случаях инфекционно-воспалительных процессов предполагает индивидуальный подход в каждой клинической ситуации, с учетом всех особенностей патологического процесса. Например, при гнойном расплавлении оболочек (склеромаляция или склеральный абсцесс) единственным возможным методом удаления глаза остается энуклеация, в то время как эвисцерация более целесообразна при гнойной язве роговицы и эндофтальмите (табл. 1) [2, 33]. Очевидно, что характер патологического процесса является решающим в выборе метода удаления глазного яблока.

Особенностью хирургического лечения пациентов с инфекционными заболеваниями является двухэтапная реабилитация. На первом этапе удаляют глазное яблоко, и только на втором этапе, в отсроченном порядке, когда купируются все гнойно-воспалительные процессы, выполняют формирование ОДК с имплантацией ОИ [2, 4]. Любая имплантация инородного материала или аутотрансплантата собственных тканей требует особых условий стерильности.

Формирование опорно-двигательной культи и орбитальные имплантаты 

Согласно современным требованиям для формирования ОДК после удаления глаза и для получения максимального функционально-эстетического результата, а также для профилактики развития анофтальмического синдрома необходимо эндопротезирование [2, 4, 5, 19]. Для этого предложено множество различных по свойствам материалов и конструкции ОИ:

оформленные и неоформленные аутотрансплантаты (жир, хрящ, дерматожировые или фасциальные лоскуты и т. д.) [34];

аллотрансплантаты (реберный кадаверный хрящ, кость и т. д.) [35–37];

обернутые и необернутые имплантаты из природного или синтетического гидроксиапатита и керамические имплантаты [38, 39];

полимерные имплантаты (полиэтиленовые, политетрафторэтиленовые, гидрогелевые, силиконовые и др.) [40, 41];

металлические имплантаты (никелид титана и др.) [42];

неоформленные синтетические (углеродный войлок, коллагеновая гемостатическая губка и др.) [1, 43].

При этом большинство из указанных ОИ оптимальным образом адаптированы для имплантации в полость склеры после эвисцерации и выполняют функцию наполнителя, замещая утраченный объем [43]. Более высокие требования предъявляются к ОИ для формирования постэнуклеационной ОДК. В этих случаях должен использоваться ОИ со стабильной формой и конструкцией, позволяющей надежно фиксировать его к экстраокулярным мышцам и орбитальным тканям, а структура его поверхности не должна травмировать прилежащие к нему ткани [44]. Следует отметить, что крайне важна и возможность дозированного прорастания соединительной ткани в структуру ОИ, что обеспечивает надежную фиксацию к орбитальным тканям и не приводит к его «замуровыванию» и снижению подвижности ОДК в отдаленном послеоперационном периоде, которые наблюдаются при глубоком врастании и тотальном прорастании соединительной ткани [2, 9, 45]. Кроме того, по мнению ряда авторов, более физиологичным и эффективным при формировании постэнуклеационной ОДК является подшивание мышц непосредственно к имплантату, поскольку это обеспечивает прямой контакт и передачу движений с экстраокулярных мышц на ОИ, что гарантирует лучшую подвижность ОДК [9, 19, 44]. В то время как при сшивании мышц над имплантатом подвижность осуществляется лишь за счет движения окружающих мышцы тканей и сокращения конъюнктивальных сводов [44].

Таким образом, для обеспечения адекватной подвижности и стабильного положения формируемой постэнуклеационной ОДК необходим интегрируемый к орбитальным тканям ОИ. Однако конструкция большинства ОИ не позволяет надежно фиксировать его к орбитальным тканям и экстраокулярным мышцам. По данным литературы, это сопряжено с неудовлетворительными функционально-косметическими результатами и возникновением различных осложнений в послеоперационном периоде [44].

Осложнения

Возможные осложнения после удаления глаза встречаются в раннем и позднем послеоперационном периоде и могут быть связаны как непосредственно с самой операцией по удалению глаза, так и с формированием ОДК.

Осложнения раннего послеоперационного периода (1–2 нед.), такие как инфекционные и геморрагические, неспецифичны, связаны непосредственно с оперативным вмешательством и, как правило, являются общими для эвисцерации и энуклеации [7].

Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдаются редко, что связано с современными условиями проведения операций (стерильность в операционной, соответствующая обработка инструментов и имплантатов), а также с тщательным отбором пациентов [9, 46]. Кроме того, местная и системная антибиотикотерапия с использованием современных антибактериальных препаратов до, во время и после операции в течение 7–10 дней минимизирует риск инфекционных осложнений, возникновение которых в отдельных случаях может потребовать повторного хирургического вмешательства (ревизию операционной раны и удаление ОИ) [3, 46].

Геморрагические осложнения (кровотечение или гематома) после эвисцерации или энуклеации зачастую являются локальными и, как правило, не представляют сложностей для купирования. Для профилактики данных осложнений на этапе предоперационной подготовки следует отменить антикоагулянты, если пациент их принимает, по согласованию с врачом-специалистом. Интраоперационно с целью гемостаза проводится тампонада полости салфетками, гемостатической губкой или электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В послеоперационном периоде применяется временная блефарорафия и компрессионная повязка в течение нескольких дней [47, 48]. Данные мероприятия, как правило, позволяют минимизировать геморрагические осложнения. Однако использование ОИ с грубой травмирующей поверхностью для формирования ОДК провоцирует выраженные геморрагические осложнения и впоследствии является причиной обнажения ОИ.

Обнажение с последующим отторжением и выпадением (экструзией) ОИ составляет отдельную группу осложнений, которые могут иметь место в раннем и позднем послеоперационном периоде [1]. Среди причин возникновения указанных осложнений выделяют расхождение швов, неправильно выбранную технику имплантации, использование не соответствующего по размеру, конструкции, физико-химическим свойствам и биосовместимости ОИ, что приводит к развитию реакции отторжения ОИ, экзогенному или эндогенному инфицированию в послеоперационном периоде [4, 7, 40, 43]. Обнажение ОИ после эвисцерации встречается значительно реже, поскольку толщина покровных тканей над ОИ больше и, по данным различных авторов, составляет от 3 до 20% [4, 7, 20]. После энуклеации данное осложнение встречается чаще (от 8,2 до 84%), что, как правило, связано с типом, объемом и характеристиками материала, применяемого для изготовления ОИ, а также с нарушением техники имплантации и наложения швов [21, 49]. Кроме того, наибольший риск обнажения (от 20 до 100%) отмечен при использовании ОИ с шероховатой травмирующей поверхностью, особенно после энуклеации (необернутая биокерамика и гидроксиапатит) [20, 38, 39].

В позднем послеоперационном периоде (свыше 3 мес.) могут иметь место такие осложнения, как деформация конъюнктивальных сводов и век (конъюнктивальные кисты, рубцовые контрактуры, птоз века, эктропион, лагофтальм и др.), а также изменение положения и формы ОДК (западение, опущение, недостаточная подвижность). Указанные осложнения встречаются как после энуклеации, так и после эвисцерации и обычно связаны с методикой операции, выбором не соответствующего по размеру и конструкции ОИ, а также длительным ношением неподходящего ГКП [20, 21, 47]. Кроме того, причиной развития данных осложнений является прогрессирующая атрофия орбитальной клетчатки, возникающая вследствие первичной травмы, буфтальма или самой операции по удалению глазного яблока. При этом окончательный косметический результат зависит от объема замещаемой ткани, стабильности ОДК, глубины сводов, функциональной сохранности век и подвижности ГКП [19].

Считается, что косметический и функциональный результат операции определяется амплитудой движения ГКП [19]. Однако подвижность ГКП всегда уступает моторике здорового глаза и подвижности сформированной ОДК в связи с тем, что амплитуда движений ГКП ограничивается конъюнктивальными сводами [37]. Известно, что объем движений здорового глаза по сумме 4 главных направлений достигает 180–200°. Для того чтобы протез не казался неподвижным, его суммарная подвижность должна быть не менее половины от таковой парного глаза, что составляет около 90–100° [5]. Таким образом, высокая подвижность ОДК не является определяющим критерием оптимального функционального и эстетического результата. Эффективность глазного протезирования определяет соотношение подвижности ГКП и подвижности ОДК. Для количественной оценки функционально-косметического результата операции был предложен коэффициент эффективности глазного протезирования (КЭГП), который представляет собой соотношение подвижности ГКП и подвижности ОДК, выраженное в процентах [50]:

КЭГП = (подвижность ГКП / подвижность ОДК) × 100%.

По данным И.А. Филатовой (2009), средняя суммарная подвижность ОДК варьировала от 69,9±8,9° при простой энуклеации до 149,8±3,2° при эвисцерации. При этом суммарная подвижность ГКП составляла от 59,6±7,8 до 93,8±2,1° соответственно. Таким образом, КЭГП составил 85,2% и 62,6% соответственно. При этом данный показатель был значительно больше при более низкой подвижности ОДК и существенно ниже при более высокой подвижности ОДК [1]. Из этого следует, что высокая подвижность ОДК не гарантирует высокую подвижность ГКП.

Заключение

Проведенный анализ литературы позволил систематизировать показания и противопоказания к энуклеации и эвисцерации.

Абсолютными противопоказаниями к эвисцерации являются: злокачественные внутриглазные новообразования, требующие удаления глазного яблока, подозрение на внутриглазную опухоль, свежие травмы глаза с множественными разрывами склеры и последствия травм с ущемлением оболочек в рубцах, посттравматический вялотекущий увеит с угрозой развития симпатической офтальмии на парном глазу. Методом выбора в этих случаях является энуклеация, обеспечивающая минимальный риск диссеминации опухолевого процесса и развития симпатической офтальмии на парном глазу, а также возможность детального морфологического исследования удаленного глазного яблока.

При таких состояниях, как терминальная болящая глаукома, субатрофия, вялотекущей увеит (без ущемления оболочек травматического и нетравматического генеза), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах, эндофтальмит, панофтальмит), при спокойных, но косметически неприемлемых глазах, после перенесенных травм или заболеваний может выполняться как эвисцерация, так и энуклеация, и выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации, а также предпочтений хирурга.

С учетом более высокого риска послеоперационных осложнений, связанных с обнажением ОИ, при выборе энуклеации в качестве способа удаления глаза возникает необходимость в более тщательном выборе адекватного по размеру, конструкции, свойствам поверхности и биосовместимости материала ОИ.

Сведения об авторах:

1Гущина Марина Борисовна — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, ORCID iD 0000-0003-1134-8064;

2Южакова Наталья Сергеевна — аспирант кафедры глазных болезней, врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0002-5361-0393;

2Гаврилова Наталья Александровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой глазных болезней, ORCID iD 0000-0003-0368-296X;

3Кондратенко Татьяна Сергеевна — врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0002-6096-2215.

1ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

2ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

3Клиника Голдберг Кельхайм. 3, Траубенвег, Кельхайм, 93309, Германия.

Контактная информация: Южакова Наталья Сергеевна, e-mail: natalie.timohina@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 24.09.2019.


Литература
1. Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. 2007.
2. Филатова И.А., Вериго Е.Н., Пряхина И.А. Удаление глаза: характер офтальмопатологии, клинические проявления механической травмы, сроки и методы операций. Голова и шея. 2014;3:30–35.
3. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. М.: Медицина; 1963.
4. Филатова И.А., Вериго Е.Н., Пряхина И.А., Садовская Е.П. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза. Российский офтальмологический журнал. 2014;7(4):52–59.
5. Шиф Л.В. Удаление глаза и вопросы косметики. М.: Медицина; 1973.
6. Laura T.P., Thomas N.H., Timothy J.M. Evisceration in the Modern Age. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2012;19(1):24–33. DOI: 10.4103/0974-9233.92113.
7. Zhang Y., Zhang M.N., Wang X., Chen X.F. Removal of the eye in a tertiary care center of China: a retrospective study on 573 cases in 20 years. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):1024–1030. DOI: 10.3980/j.issn.2222-3959.2015.05.31.
8. Noyes H.D. Discusion of E Warlomont’s paper on sympathetic ophthalmia. Fourth International Ophthalmological Congress. On sympathetic ophthalmia. London, 1872.
9. Kherani F., Mehta S., Katowitz J.A. Pediatric Enucleation, Evisceration, and Exenteration Techniques. In: J.A. Katowitz, W.R. Katowitz, eds. Pediatric Oculoplastic Surgery. Philadelphia, PA: Springer; 2018.
10. Ruedemann A.D. Sympathetic Ophthalmia after Evisceration. Trans Am Ophthalmol Soc. 1963;61:274–314. PMID: 16693615.
11. Green W.R., Maumenee A.E., Sanders T.E., Smith M.E. Sympathetic uveitis following evisceration. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972;76(3):625–644. PMID:4667676.
12. Архипова Л.Т., Филатова И.А. О профилактике симпатической офтальмии. Энуклеация или эвисцерация? Российский офтальмологический журнал. 2017;10(4):97–103. DOI: 10.21516/2072-0076-2017-10-4-97-103.
13. Филатова И.А., Мохаммад И.М., Шеметов С.А. Модификация операции эвисцерации глазного яблока с использованием методики радиоволновой хирургии. Российский офтальмологический журнал. 2017;10(3):84–92. DOI: 10.21516/2072-0076-2017-10-3-84-92.
14. Kilmartin D.J., Dick A.D., Forrester J.V. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84:259–263. DOI: 10.1136/bjo.84.3.259.
15. Androudi S., Theodoridou A., Praidou A., Brazitikos P.D. Sympathetic ophthalmia following postoperative endopthalmitis and evisceration. Hippokratia. 2010;14(2):131–132.
16. Хорошилова-Маслова И.П., Минаев В.В., Набиева М.К. Эвисцерация глаза (клинико-морфологический анализ). Российский офтальмологический журнал. 2009;4:25–29.
17. Allen J.C. Sympathetic uveitis and phacoanaphylaxis. Am J Ophthalmol. 1967;63(2):280–283. DOI: 10.1016/0002-9394 (67) 91549-8.
18. Gass J.D. Sympathetic ophthalmia following vitrectomy. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):552–558. DOI: 10.1016/s0002-9394 (14) 77368-4.
19. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Садовская Е.П. Сравнительная характеристика подвижности культи и протеза в зависимости от метода удаления глазного яблока. Российский офтальмологический журнал. 2012;2:14–19.
20. Jung S.K., Cho W.K., Paik J.S., Yang S.W. Long-term surgical outcomes of porous polyethylene orbital implants: a review of 314 cases. Br J Ophthalmol. 2011;96(4): 494–498. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2011-300132.
21. Verhoekx J.S., Tse W.H., Coolman A.R. et al. Complications Following Enucleations and Subsequent Oculoplastic Surgeries. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(4):320–323. DOI: 10.1097/iop.0000000000000966.
22. Custer P.L., McCaffery S. Complications of Sclera-Covered Enucleation Implants. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2006;22(4):269–273. DOI: 10.1097/01.iop.0000225749.83440.2a.
23. Sigurdsson H., Thorisdottir S, Bjornsson J.K. Enucleation and evisceration in Iceland 1964–1992. Study in a defined population. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76:103–107. DOI: 10.1034/j.1600-0420.1998.760120.x.
24. Цурова Л.М., Никифорова Е.Б. Динамика причин энуклеаций и эвисцераций в Cамарском регионе за последние пять лет. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2015;5(3):894–897.
25. Setlur V.J., Parikh J.G., Rao N.A. Changing causes of enucleation over the past 60 years. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(4):593–597. DOI: 10.1007/s00417-009-1262-8.
26. Migliori M.E. Enucleation versus evisceration. Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:298–302. DOI: 10.1097/00055735-200210000-00002.
27. Manschot W.A., Peperzeel H.A. Choroidal Melanoma. Enucleation or Observation? A New Approach. Arch Ophthalmol. 1980;98(1):71–77. DOI: 10.1001/archopht.1980.01020030073002.
28. Eagle R.C, Grossniklaus H.E., Syed N. et al. Inadvertent Evisceration of Eyes Containing Uveal Melanoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(2):141–145. DOI: 10.1001/archophthalmol.2008.543.
29. Lubin J.R., Albert D.M., Weinstein M. Sixty-five years of sympathetic ophthalmia. A clinicopathologic review of 105 cases (1913–1978). Ophthalmology. 1980;87(2):109–121. DOI: 10.1016/S0161-6420 (80) 35270-6.
30. Филатова И.А., Берая М.З. Алгоритм выбора метода операции удаления глазного яблока при различных патологиях глаза и орбиты. Российский офтальмологический журнал. 2008;2:38–45.
31. Soli D.B. The anophthalmic socket. Ophthalmology. 1982;89:407–423. DOI: 10.1016/S0161-6420 (82) 34774-0.
32. Afran S.I., Budenz D.L., Albert D.M. Does enucleation in the presence of endophthalmitis increase the risk of postoperative meningitis? Ophthalmology. 1987;94:235–237. DOI: 10.1016/S0161-6420 (87) 33473-6.
33. Tawfik H.A., Budin H. Evisceration with primary implant placement in patients with endophthalmitis. Ophthalmology. 2007;114(6):1100–1103.DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.09.027.
34. Bullock J.D. Autogenous dermis-fat «baseball» orbital implant. Ophthalmic Surgery. 1987;18(1):30–36. DOI: 10.1097/00002341-198703030-00021.
35. Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т. Способ образования опорно-двигательной культи после энуклеации. Вестник офтальмологии. 1980;3:62–63.
36. Свердлов Д.Г. Новый метод образования культи после энуклеации путем пересадки в тенонову капсулу трупного хряща. Вестник офтальмологии. 1941;19(5–6):46–50.
37. Цурова Л.М., Милюдин Е.С. Сравнительный анализ использования различных орбитальных имплантатов для формирования постэнуклеационной опорно-двигательной культи. Вестник Оренбургского государственного университета. 2014;12:334–337.
38. Jordan D.R., Klapper S.R., Gilberg S.M. et al. The bioceramic implant: evaluation of implant exposures in 419 implants. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010;26:80–82. DOI: 10.1097/iop.0b013e3181b80c30.
39. Wang J.K., Lai P.C., Liao S.L. Late exposure of the bioceramic orbital implant. Am J Ophthalmol. 2009;147:162–170. DOI: 10.1016/j.ajo.2008.05.001.
40. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии. СПб.: Фолиант; 2007.
41. Патент РФ на изобретение № 2504348/ 20.01.2014. Бюл. № 2. Гущина М.Б., Треушников В.В. Имплантат орбитальный.
42. Патент РФ на изобретение № 2485915/ 27.06.2013. Бюл. № 18. Березовская А.А., Ходоренко В.Н., Запускалов И.В. и др. Способ протезирования культи глазного яблока.
43. Лузьянина В.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Изучение свойств имплантатов для пластики опорно-двигательной глазной культи. Вестник Оренбургского государственного университета. 2009;12:84–87.
44. Иволгина И.В. Особенности применения различных имплантатов при формировании опорно-двигательной культи после энуклеации. Вестник Тамбовского государственного университета. 2015;3(20):577–579.
45. Yen M.T., Anderson R.L. Capsular calcification of alloplastic orbital implants. Am J Ophthalmol. 2002;133(2):289–290. DOI: 10.1016/s0002-9394 (01) 01265-x.
46. Pariseau B., Fox B., Dutton J.J. Prophylactic Antibiotics for Enucleation and Evisceration: A Retrospective Study and Systematic Literature Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(1):49–54. DOI: 10.1097/iop.0000000000000853.
47. Meltzer M.A. Complications of enucleation and evisceration: prevention and treatment. Int Ophthalmol Clin. 1992;32(4):213–233. DOI: 10.1097/00004397-199223000-00014.
48. McGrath L.A., McNab A.A. Temporary suture tarsorrhaphy at the time of orbital ball implantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(12):2437–2441. DOI: 10.1007/s00417-018-4090-x.
49. Филатова И.А., Катаев М.Г., Харб А.Х. Обнажение орбитальных имплантатов: причины и лечение. Вестник офтальмологии. 2008;124(3):36–41.
50. Патент РФ на изобретение № 2569162/10.07.2014. Бюл. № 32. Гущина М.Б., Латыпов И.А., Егорова Э.В. Устройство для измерения подвижности и способ оценки подвижности парного глаза, опорно-двигательной культи и глазного косметического протеза.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


Предыдущая статья
Следующая статья

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!

Fatal error: Call to undefined function get_registration_form_description_popup() in /home/c/cb72209/clinopht.com/public_html/include/reg_form.php on line 89