РМЖ «Клиническая офтальмология»
ISSN 2311-7729 (Print), 2619-1571 (Online)

Сравнительная оценка отдаленных результатов выполнения первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме

Open access Antiplagiat

E-library Dimensions
VAK russian citation index ULRICHS
road doaj
ebsco РГБ

Импакт фактор - 0,776*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ




DOI: 10.32364/2311-7729-2019-19-4-195-200

Рубрика: Офтальмология
Введение: метод первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) широко применяется в хирургии хрусталика, однако его безопасность и эффективность при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) изучены недостаточно.

Цель исследования: оценить отдаленные результаты применения ПЗКР у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

Материал и методы: в исследование включено 173 пациента (213 глаз) в возрасте от 50 до 84 лет с ПЭС после хирургии катаракты. Сформировано 2 группы: основная — 78 пациентов (91 глаз), которым  в ходе неосложненной хирургии катаракты был выполнен ПЗКР, и контрольная — 95 пациентов (122 глаза) после стандартной факоэмульсификации катаракты без ПЗКР. Для оценки результатов проводили визометрию, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и статистическую обработку полученных данных. Послеоперационный период составил от 2 до 8 лет.

Результаты исследования: ОКТ-исследование позволило оценить состояние задней капсулы хрусталика (складки, фиброз, «провисание», пролиферация клеток хрусталикового эпителия), ретролентального пространства и передней гиалоидной мембраны. Помутнение оптической оси было отмечено в контрольной группе в 91 случае (74,6%), в основной группе — в 1 случае (1,1%). Дислокация комплекса «капсульный мешок хрусталика — интраокулярная линза» выявлена у 5 пациентов (5 глаз) (4,1%) контрольной группы. Острота зрения оставалась стабильно высокой во все сроки наблюдения в основной группе. В контрольной группе исследуемые показатели были достоверно ниже.

Заключение: сравнительная оценка отдаленных результатов хирургии катаракты у пациентов с ПЭС показала высокую эффективность метода ПЗКР в профилактике вторичной катаракты, а также высокую степень достоверности различий функциональных результатов в группах сравнения во все сроки наблюдения.


Ключевые слова: катаракта, задний капсулорексис, псевдоэксфолиативный синдром, вторичная катаракта.
Для цитирования: Егорова Е.В., Черных В.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов выполнения первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме // РМЖ. 2019. №4. С. 195-200

E.V. Egorova, V.V. Chernykh

Novosibirsk Branch of S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”, Novosibirsk,
Russian Federation

Background: primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis (PPCCC) is widely used in cataract surgery. However, its safety and efficacy in pseudoexfoliation syndrome (PEX) remain elusive.

Aim: to assess long-term outcomes of PPCCC in patients with cataract and PEX.

Patients and Methods: 173 patients (213 eyes) aged 50–84 years with PEX were enrolled in the study. All patients were subdivided into two groups. Study group included 78 patients (91 eyes) in who PPCCC was performed. Control group included 95 patients (122 eyes) in who standard phaco without PPCCC was performed. All patients underwent visual acuity measurements, slit lamp examination, and optical coherence tomography (OCT). Postoperative follow-up was 2 to 8 years.

Results: the status of the posterior capsule (i.e., folds, fibrosis, sagging, lens epithelial cell proliferation), retrolental space, and anterior hyaloid membrane was assessed by OCT. Optical axis opacification was revealed in 91 eyes (74.6%) of the control group and 1 eye (1.1%) of the study group. Dislocation of capsular bag-intraocular lens was revealed in 5 patients (5 eyes, 4.1%) of the control group. High-level visual acuity remained stable during the follow-up period in the study group while visual acuity in the control group was significantly lower.

Conclusion: comparative analysis of long-term surgical outcomes in patients with PEX has demonstrated high efficacy of PPCCC to prevent secondary cataract as well as high significance of the differences in the functional outcomes in the groups during the follow-up period.

Keywords: cataract, posterior continuous curvilinear capsulorhexis, pseudoexfoliation syndrome, secondary cataract.

For citation: Egorova E.V., Chernykh V.V. Comparative analysis of long-term outcomes of primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis in pseudoexfoliation syndrome. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2019;19(4):195–200.



Введение

В хирургии хрусталика широко используется метод первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) не только при первичном фиброзе задней капсулы хрусталика (ЗКХ), но и для профилактики вторичной катаракты [1–8]. Данная процедура активно применяется в педиатрической практике как часть стандартной хирургии катаракты [6, 9–11]. У взрослых пациентов ПЗКР на прозрачной ЗКХ выполняется реже, хотя в различных исследованиях отмечена целесообразность этого метода [1, 2, 4, 5, 7, 12]. Еще менее изучена его безопасность и эффективность при псевдоэкс­фолиативном синдроме (ПЭС) [4]. При оценке отдаленных результатов в отдельных работах описывается возможность развития вторичной катаракты после выполнения ПЗКР у взрослых [7, 13–15]. Однако имеются различия в интерпретации факторов, способствующих развитию помутнения в зоне «окна» заднего капсулорексиса. Очевидна необходимость дальнейших исследований для понимания и, возможно, повышения эффективности метода ПЗКР.

Цель исследования: оценка отдаленных результатов выполнения ПЗКР у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

Материал и методы

В исследование включено 173 пациента (213 глаз), прооперированных по поводу осложненной катаракты на фоне ПЭС I–II степени (по классификации А.П. Нестерова, 2008) [16]. Еще одним критерием включения была длительность послеоперационного периода — не менее 2 лет. Таким образом, максимальные сроки наблюдения у отдельных пациентов составили от 2 до 8 лет. Критериями исключения были воспалительные заболевания, травма, глаукома, миопия высокой степени, патология роговицы и сетчатки. Для сравнительного исследования было сформировано 2 группы, сопоставимые по возрасту, длине глаза, срокам наблюдения, типу имплантированных гибких интраокулярных линз (ИОЛ) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики пациентов в группах сравнения

Основную группу (группа ПЗКР+) составили 78 пациентов (91 глаз), у которых в ходе неосложненной факоэмульсификации катаракты был выполнен задний капсулорексис на прозрачной задней капсуле или при ее фиброзе. В контрольную группу (группа ПЗКР-) включено 95 пациентов (122 глаза) после стандартной факоэмульсификации катаракты без ПЗКР, в 18 случаях выраженной несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика имплантировано внутрикапсульное кольцо. У части пациентов (11 человек) на одном глазу была выполнена стандартная хирургия хрусталика, а на другом — дополненная ПЗКР. Задний капсулорексис выполнялся после имплантации ИОЛ. Иглой 30G выполняли микроперфорацию в центральной части задней капсулы, затем коаксиальным пинцетом 25G формировали в ней круговое отверстие диаметром около 3,5 мм. Техника выполнения ПЗКР имела некоторые особенности, обусловленные наличием ПЭС: предварительная имплантация внутрикапсульного кольца; частичное заполнение капсульного мешка вискоэластичным раствором, достаточное лишь для расправления задней капсулы; введение вискоэластика под заднюю капсулу или исключалось, или проводилось в микродозе лишь в зону перфорации, в связи с чем не было необходимости в этапе удаления вискоэластика из-под капсульного мешка.

Описанные технические приемы позволили во всех случаях успешно провести круговой капсулорексис, избежать радиальных разрывов задней капсулы и сохранить интактность передней гиалоидной мембраны (ПГМ). ИОЛ имела внутрикапсульную фиксацию, была хорошо центрирована, а ее оптическая часть полностью закрывала «окно» в задней капсуле.

В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена стандартная терапия, включающая инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов, при необходимости рекомендовалось использование слезозаменителей, в частности, препарата Артелак Всплеск. Его основным компонентом является натуральный полимер — гиалуроновая кислота в оптимальной концентрации 0,24%, что позволяет добиться максимально длительного увлажняющего эффекта без таких дискомфортных для пациента ощущений, как, например, склеивание век. Препарат не содержит консервантов (благодаря особому флакону), вследствие чего минимизирован риск развития токсических и токсико-аллергических реакций при его применении, что является весьма актуальным в послеоперационном периоде.

Для сравнительной оценки отдаленных результатов пациентам обеих групп проводили визометрию, биомикроскопическое исследование, оптическую когерентную томографию (ОКТ) витреолентикулярного интерфейса с помощью аппарата Avanti RTVue XR (Optovue, США) по протоколам Cornea Line и Cornea Cross Line. ОКТ-исследование переднего отрезка глаза проведено 31 пациенту (39 глаз) основной группы и 30 пациентам (34 глаза) контрольной группы.

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет среднеарифметических величин и стандартных отклонений. Значимость различий оценивали с помощью U-теста Манна — Уитни. Корреляционный анализ взаимосвязи некоторых из полученных данных проведен с использованием коэффициента Спирмена. Для статистической обработки визуальных результатов десятичные значения остроты зрения преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR, затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение остроты зрения (правило Holladay J.Т., 2004) [17].

Результаты исследования

При оценке данных ОКТ переднего отрезка глаза исследовательский интерес представляли две зоны ЗКХ: центральная (диаметром 3–3,5 мм), соответствующая «окну» ПЗКР, и примыкающая к ней зона средней периферии, доходящая до края оптической части ИОЛ (внешний диаметр — около 6 мм). В контрольной группе (группа ПЗКР-) в обеих зонах могли встречаться складки, различная степень фиброза ЗКХ, ее «провисание» с наличием пространства «ЗКХ-ИОЛ», а также разнообразные проявления пролиферации клеток хрусталикового эпителия (КХЭ) (отдельные группы, монослой, шары Эльшнига) (рис. 1, табл. 2). В основной группе (группа ПЗКР+) ОКТ-исследование позволило отметить два принципиальных момента: полную адгезию ЗКХ к ИОЛ и интактность ПГМ с признаками инволюции различной степени. Зона «окна» заднего капсулорексиса практически всегда оставалась чистой, за исключением одного случая, где было отмечено ретролентальное помутнение со снижением остроты зрения, вызванное миграцией КХЭ. В зоне 3–6 мм у пациентов основной группы наблюдали различные проявления фиброза ЗКХ и пролиферации КХЭ, однако складчатость капсулы и ее провисание не отмечено ни в одном случае, что, вероятно, связано с удалением самой тонкой и деструктивно измененной части ЗКХ при выполнении ПЗКР (рис. 2, табл. 2). В основной группе особый интерес представлял край заднего капсулорексиса, т. к. в ряде случаев при выраженной пролиферации КХЭ на оставшейся ЗКХ наблюдали «перегиб» клеточной массы и «разворот» миграции на внешнюю сторону ЗКХ (рис. 3).

Рис. 1. Артифакия, отдаленный период. ОКТ. 1 – ЗКХ, 2 – шары Эльшнига, 3 – ПГМ. А – «провисание» ЗКХ, вторичная катаракта, деструкция ПГМ; B – складки и фиброз ЗКХ; C – отсутствие адгезии ЗКХ к ИОЛ, «провисание» ЗКХ, деструкция ПГМ

Таблица 2. Различные проявления вторичной катаракты в группах сравнения (по данным ОКТ-ПОГ)

Рис. 2. Артифакия, ПЗКР. ОКТ. 1 – ПГМ, 2 – края заднего капсулорексиса. А – фиброз остаточной ЗКХ, монослой КХЭ на ЗКХ; B – адгезия ЗКХ к ИОЛ, деструкция ПГМ

Рис. 3. «Разворот» миграции КХЭ на краю первичного заднего капсулорексиса. ОКТизображение / схема с обозначениями. 1 – ЗКХ, 2 – КХЭ, 3 – ПГМ

Критерием оценки частоты вторичной катаракты приняли появление помутнения в центральной зоне (3 мм) со снижением качества зрения, т. е. клинически значимую вторичную катаракту. В контрольной группе (n=122) помутнение оптической оси было отмечено в 91 случае (74,6%). 58 пациентам (70 глаз) была проведена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты (ЛДВК). В 21 случае (17,4%) ЛДВК не была выполнена по различным причинам социального характера. У 5 пациентов (5 глаз) контрольной группы снижение остроты зрения было вызвано дислокацией комплекса «капсульный мешок хрусталика — ИОЛ», что потребовало хирургического вмешательства (табл. 3). Проведенный анализ полученных результатов по методу Спирмена позволил констатировать, что в контрольной группе отсутствовали коррелятивные взаимосвязи между типом ИОЛ и частотой возникновения вторичной катаракты (r=0,16, p>0,05), а также между наличием внутрикапсульного кольца и частотой возникновения вторичной катаракты (r=-0,08, p>0,05). В основной группе YAG-лазерное вмешательство по поводу вторичной катаракты было выполнено лишь в одном случае (табл. 3).

Таблица 3. Причины помутнения оптической оси в отдаленном периоде

Сравнительную оценку остроты зрения проводили в сроки 1, 2, 3, 4, 5 и более лет после хирургического лечения (табл. 4). В основной группе острота зрения оставалась стабильно высокой во все сроки наблюдения. В контрольной группе исследуемые показатели были достоверно ниже, а их неравномерность объяснялась снижением остроты зрения при появлении клинически значимой вторичной катаракты и повышением остроты зрения в последующие после YAG-лазерной процедуры сроки. Исследование показало высокую степень достоверности различий функциональных результатов в сравниваемых группах во все сроки наблюдения (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительное исследование остроты зрения в отдаленном периоде (M±m, среднее значение преобразованного LogMAR в десятичное значение ± среднее квадратичное отклонение в линиях таблицы)

Обсуждение

Применение метода ПЗКР основано на наших представлениях о том, что удаление центральной части ЗКХ — матрицы для миграции и пролиферации КХЭ — позволит оставаться оптической оси прозрачной. Данный метод называют «второй линией защиты» от проявлений вторичной катаракты [17]. Очевидно, что он не влияет на основные причины возникновения вторичной катаракты, а его эффективность в полной мере проявляется при первичной несостоятельности или вторичном прорыве кругового капсульного барьера («первой линии защиты») [17]. Наше исследование проводилось в отдаленные сроки наблюдения, поэтому у значительной части пациентов обеих групп отмечали различные проявления вторичной катаракты. Они были сопоставимы в зоне средней периферии ЗКХ (3–6 мм) и радикально отличались в центральной зоне (3 мм) (табл. 2). Так, в основной группе на средней периферии, оставшейся ЗКХ, т. е. по краю заднего капсулорексиса, в 58,1% случаев отмечена пролиферация КХЭ. В этой ситуации становится актуальной «вторая линия защиты» — ПЗКР, что и отразилось в результатах исследования состояния центральной зоны в основной группе (табл. 2). Из педиатрической практики известно, что при отсутствии центрального участка ЗКХ роль матрицы для миграции КХЭ может выполнять ПГМ [9, 6, 11]. В различных исследованиях продемонстрирована такая возможность и у взрослых пациентов [7, 8, 13–15, 18]. В нашем предыдущем ОКТ-исследовании показано, что вероятность и особенности проявления вторичной катаракты в зоне «окна» заднего капсулорексиса зависят от степени сохранности ПГМ, т. е. ее способности исполнять роль матрицы для миграции КХЭ [13]. В текущем исследовании только в одном случае наблюдали частичное «закрытие» вторичной катарактой зоны «окна» ПЗКР у пациента с начальными проявлениями ПЭС и сохранной ПГМ. При прогрессировании инволюции ПГМ миграция клеток по ней становится невозможной, а нарастание пролиферативного клеточного объема на краю заднего капсулорексиса индуцирует «перегиб» и «разворот» миграции на внешнюю сторону задней капсулы. При этом оптическая ось остается прозрачной. У пациентов с выраженными проявлениями ПЭС (II степень, Нестеров А.П., 2008) отмечена абсолютная эффективность метода ПЗКР.

Заключение

Исследование результатов хирургии катаракты у пациентов с ПЭС выявило высокую частоту появления вторичной катаракты, требующей YAG-лазерной процедуры, в отдаленных сроках наблюдения после стандартной факоэмульсификации. Выполнение ПЗКР у данной категории пациентов позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить долговременную прозрачность оптической зоны. ОКТ помогает оценить морфологические особенности ЗКХ и ретролентального пространства, а также проводить мониторинг состояния витреолентикулярного интерфейса в послеоперационном периоде. Сравнение отдаленных результатов хирургии катаракты на фоне ПЭС после неосложненной факоэмульсификации катаракты с выполнением ПЗКР и без него показало высокую эффективность метода ПЗКР в профилактике вторичной катаракты, а также высокую степень достоверности различий функциональных результатов в группах сравнения во все сроки наблюдения.

Сведения об авторах:

Егорова Елена Владиленовна — к.м.н., зам. директора по лечебной работе, ORCID iD 0000-0002-2901-0902;

Черных Валерий Вячеславович — д.м.н., профессор, директор, ORCID iD 0000-0002-3620-8300.

Новосибирский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 630096, Россия, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10.

Контактная информация: Егорова Елена Владиленовна, e-mail: e.egorova@mntk.nsk.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.08.2019.

About the authors:

Elena V. Egorova — MD, PhD, Deputy Medical Director, ORCID iD 0000-0002-2901-0902;

Valeriy V. Chernykh — MD, PhD, Professor, Director, ORCID iD 0000-0002-3620-8300.

Novosibirsk Branch of S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 10, Kolkhidskaya str., Novosibirsk, 630096, Russian Federation.


Contact information: Elena V. Egorova, e-mail: e.egorova@mntk.nsk.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.08.2019.



Литература
1. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсулорексис в ходе выполнения факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика. Офтальмохирургия. 2008;1:36–41.
2. Балашевич Л.И., Пензева К.В., Тахтаев Ю.В. К вопросу о безопасности и эффективности заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011;2:43–48.
3. Бикбов М.М., Суркова В.К., Акмирзаев А.А. Оценка эффективности факоэмульсификации катаракты с первичным задним капсулорексисом. Офтальмология. 2013;10(1):21–25.
4. Егорова Е.В., Бетке А.В. Первичный задний капсулорексис при факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Практическая медицина. 2012;1(59):271–273.
5. Пензева К.В., Тахтаев Ю.В. Клинико-функциональные результаты выполнения первичного заднего капсулорексиса. Практическая медицина. 2012;4(59);1:288–290.
6. Ellis F.J. Management of pediatric cataract and lens opacities. Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:33–37. DOI: 10.1097/00055735-200202000-00008.
7. Vock L., Menapace R., Stifter E. et al. Effect of primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis on clinical performance of ACR6D SE single-piece hydrophilic acrylic intraocular lenses. J. Cataract. Refract. Surg. 2007;33:628–634. DOI: 10.1016/j.jcrs.2007.01.007.
8. Yazici A.T., Bozkurt E., Kara N. et al. Long-term results of phacoemulsification combined with primary posterior curvilinear capsulorhexis in adults. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2012;19:115–119. DOI: 10.4103/0974-9233.92126.
9. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Черкашина А.В. Некоторые современные аспекты лечения катаракты у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(2):68–73. DOI: 10.15690/vsp.v11i2.213.
10. Gimbel H.V., De Broff B.M. Posterior capsulorhexis with optic capture: maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery. J. Cataract. Refract. Surg. 1994;20:658–664. DOI: 10.1016/S0886-3350 (13) 80659-1.
11. Koch D.D., Kohnen T. Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children. J Cataract Refract Surg. 1997;23:657–663. DOI: 10.1016/S0886-3350 (97) 80050-8.
12. Galand A., Cauwenberge F., Moosavi J. Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules. J. Cataract. Refract. Surg. 1996;22:458–461. DOI: 10.1016/S0886-3350 (96) 80042-3.
13. Егорова Е.В., Дружинин И.Б., Дулидова В.В., Черных В.В. Морфологические особенности проявления вторичной катаракты после факоэмульсификации с первичным задним капсулорексисом. Практическая медицина. 2017;3(104):30–34.
14. Georgopoulos M., Menapace R., Findl O. et al. After cataract in adults with primary posterior capsulorhexis: Comparison of hydrogel and silicone intraocular lenses with round edges after 2 years. J. Cataract. Refract. Surg. 2003;29:955–960. DOI: 10.1016/S0886-3350 (02) 01814-X.
15. Tassignon M.J., De Groot V., Smets R.M. et al. Secondary closure of posterior continuous curvilinear capsulorhexis. J. Cataract. Refract. Surg. 1996;22:1200–1205. DOI: 10.1016/S0886-3350 (96) 80068-X.
16. Нестеров А.П. Глаукома. 2-е изд. М.; 2008.
17. Holladay J.T. Visual acuity measurement. J. Cataract. Refract. Surg. 2004;30(2):287–290. DOI: 10.1016/j.jcrs.2004.01.014.
18. Menapace R. Posterior capsulorhexis combined with optic buttonholing: an alternative to standard in-the-bag implantation of sharp-edged intraocular lenses? A critical analysis of 1000 consecutive cases. Graefes. Arch.Clin. Exp. Ophthalmol. 2008;246(6):787–801. DOI: 10.1007/s00417-008-0779-6.



Предыдущая статья
Следующая статья

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!

Fatal error: Call to undefined function get_registration_form_description_popup() in /home/c/cb72209/clinopht.com/public_html/include/reg_form.php on line 89